Subsemnatul _________, domiciliat in ______________, Sector ___, Str. ______________, Nr. ____, Bl. ___, Sc. __, Et. __, Ap __, legitimat cu CI Seria ____ Nr. _____, avand CNP ______________, angajat in baza contractului individual de munca nr ___ din data de ________, avand in vedere prevederile OG 4/2017, declar pe propria raspundere urmatoarele:

– SUNT / NU SUNT elev sau student, cu vârsta până la 26 de ani, aflat într-o formă de școlarizare;

– SUNT / NU SUNT persoana cu dizabilități cărora prin lege li se recunoaște posibilitatea de a lucra mai puțin de 8 ore pe zi;

– AM / NU AM calitatea de pensionar pentru limită de vârstă în sistemul public de pensii si SUNT / NU SUNT pensionat pentru limită de vârstă beneficiind de pensie de serviciu în baza unor legi/statute speciale, CUMULEZ / NU CUMULEZ pensia pentru limită de vârstă din sistemul public de pensii cu pensia stabilită în unul dintre sistemele de pensii neintegrate sistemului public de pensii;

Prin prezenta ma obliga sa anunt orice situatie care ar schimba declaratia de mai sus in termen de 20 zile de la data la care a intervenit.

Prezenta declaratie serveste angajatorului ___________________ ca document justificativ pentru aplicarea prevederilor OG 4/2017 cu privire la baza de calcul pentru contributiile sociale datorate de societate.

Data

Semnatura